Размер:
AAA
Цвет:
CCC
Изображения
Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Назад
Запись на прием
Внимание! Мы находимся по новому адресу: г. Йошкар-Ола, ул. Й.Кырли, д. 27
Внимание! Мы находимся по новому адресу: г. Йошкар-Ола, ул. Й.Кырли, д. 27
+7 (8362) 23-26-00 Единая справочная
Запись на приём

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол *
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки *
 

* - обязательные поля